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医保咨询服务

作者:南方手机版  2019-11-07 10:46 阅读量:4257620

 

南方医科大学南方手机版

医保业务办理指南

本指南共两部分,第一部分仅适用于在我院就医的广州医保参保人员;第二部分适用于广东省内异地、跨省异地参保人员。

 

第一部分广州医保业务办理指南

广州医保参保人员可按规定享受普通老子有钱、老子有钱特定项目(一类门特、二类门特)、住院等待遇。

一、普通老子有钱

1、待遇标准

医保类型

三级手机版

统筹基金最高支付限额

(不滚存、不累计)

未转诊

已转诊

城镇职工

45%

55%

300元/人/月

城乡

居民

未成年人、在校生

40%

50%

1000元/人/年(药费)

其他居民

二级及以下医疗机构

600元/人/年(药费)

    

    


   2、广州医保普通老子有钱选点业务办理流程(已选定一家基层医疗机构,简称“小点”)

3、注意事项

    1)每年1月1日后,需重新办理定点;

    2)需更换已定点的医疗机构,需凭社保卡/医保卡、身份证、本人更换选点说明等材料,前往广州市医保局或医保分局修改。

    3)住院期间不得同时享受普通老子有钱待遇。


二、老子有钱特定项目(一类门特、二类门特)

广州医保开展门特项目共58项。我院可开展门特病种业务共53项。其中一类门特病种27种,二类门特病种26种。

病种待遇:

类别

老子有钱特定病种名称

统筹基金最高支付限额

一类

高血压病

心脏瓣膜替换手术后抗凝下载

城镇职工:200/,城乡居民:50/

长期有效

一类

糖尿病

类风湿关节炎

一类

高脂血症

骨关节炎

一类

冠状动脉粥样硬化性心脏病

甲状腺功能减退症

一类

慢性心力衰竭(心功能级以上)

银屑病

一类

脑血管病后遗症

肝豆状核变性病(铜代谢障碍)

一类

支气管哮喘

淋巴结核

一类

慢性阻塞性肺疾病

肌萎缩侧索硬化症

一类

系统性红斑狼疮

肝硬化

城镇职工:400/

城乡居民:50/

长期有效

一类

帕金森病

强直性脊柱炎

一类

阿尔茨海默氏病

溃疡性结肠炎

一类

癫痫

克罗恩病

一类

慢性肾功能不全(非透析)

普拉德-威利综合征

一类

慢性肾小球肾炎

 

 

 

类别

老子有钱特定病种名称

统筹基金最高支付限额

审核确认

有效期

职工医保

城乡居民

医保

二类

慢性乙型肝炎

心房颤动抗凝下载

600/

480/

两年

二类

慢性再生障碍性贫血

骨髓移植术后抗排异下载

6000/

两年

二类

肝脏移植术后抗排异下载

肾脏移植术后抗排异下载

6000/

两年

二类

恶性老子有钱放射下载

尿毒症腹膜透析下载

/

两年

二类

恶性老子有钱化学下载(含生物靶向药物下载)

尿毒症血液透析下载

/

两年

二类

恶性老子有钱辅助下载(放射下载、化学下载及生物靶向药物下载期间)

/

两年

二类

分裂情感性障碍

偏执性精神病

城镇职工:500/

城乡居民:400/

 

长期

二类

精神发育迟滞

双相情感障碍

长期

二类

精神分裂症

癫痫所致精神障碍

长期

二类

艾滋病病毒感染

800/

640/

长期

血友病

/

长期

二类

恶性老子有钱镇痛下载(非化学下载、生物靶向药物下载、放射下载期间)

800/

640/

两年

二类

小儿脑性瘫痪

/

640/

两年

二类

重型β地中海贫血

3000/

两年

二类

慢性丙型肝炎

3500/

6个月

二类

多发性硬化症

7100/

两年

二类

湿性年龄相关性黄斑变性

18000/

14400/

两年

二类

急诊留院观察

无(有起付线标准)

    备注:我院未开展的门特病种有:肺脏移植术后抗排异下载、心脏移植术后抗排异下载、家庭病床、耐多药肺结核、活动性肺结核。

2、广州医保老子有钱特定项目申请流程

 

3、注意事项

  1)门特申请审批通过前的费用,按普通门急诊待遇相关规定执行。

2)每位参保人最多同时享受3种一类门特项目待遇,如需更换,需在其中1个项目申请满1年后,凭社保卡/医保卡或身份证去医保定点医疗机构办理替换手续。

 3)住院期间不得同时享受门特待遇。

 

三、住院

1、住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

1)自费费用(医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等);

2)医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用;

3)起付标准及以下费用;共付段自付费用;

4)超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用;

2、住院待遇标准

项  目

城镇职工

城乡居民

在职职工、灵活就业人员

退休人员

未成年人、在校学生

老年人、非从业人员

起付线

1600元

1120元

500

500

共付段基金

支付比例

80%

86%

80%

70%

统筹基金年度累计最高支付限额

59.17万元

23.7

重大疾病补助年度最高支付限额

29.58万元

40-45

住院检查费限额

/

1500元

3、注意事项

1)住院下载连续时间每超过90天的,须办理中途结算,并重新支付一次起付标准费用;

2)城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500元(三级手机版),超限额部分由参保人自费;

3)住院下载后符合出院标准的,应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用需个人支付。

四、广州市生育保险业务办理

1、申请所需材料

序号

就医确认申办资料

说明

备注

1

生育保险就医确认申请表

广东政务服务网下载并填写表格、单位盖章

原件两份